Негізгі ұғым
Парентеральды тамақтану (ПН) – операцияға дейін және одан кейін, сондай-ақ ауыр науқастарды тамақтандыруды қамтамасыз ету ретінде тамыр ішінен тамақтану. Барлық қоректену парентеральді түрде беріледі, жалпы парентеральды тамақтану (TPN) деп аталады. Парентеральді қоректену жолдарына перифериялық көктамырішілік тамақтану және орталық көктамырішілік тамақтану жатады. Парентеральды тамақтану (ПН) – пациенттерге қажетті қоректік заттарды, соның ішінде калорияларды (көмірсулар, май эмульсиялары), алмастырылмайтын және алмастырылмайтын амин қышқылдарын, витаминдерді, электролиттер мен микроэлементтерді көктамыр ішіне енгізу. Парентеральді қоректену толық парентеральді тамақтану және ішінара қосымша парентеральді тамақтану болып бөлінеді. Мақсаты пациенттерге тамақтану күйін сақтауға, салмақ қосуға және жараларды емдеуге, тіпті олар қалыпты тамақтана алмаса да, жас балалар өсіп, дамуын жалғастыра алады. Көктамырішілік инфузия жолдары мен инфузия әдістері парентеральді қоректену үшін қажетті кепілдік болып табылады.
Көрсеткіштер
Асқазан-ішек жолдарының дисфункциясы немесе жеткіліксіздігі бар, соның ішінде үйдегі парентеральді тамақтануды қажет ететіндер парентеральды тамақтанудың негізгі көрсеткіштері болып табылады.
Маңызды әсер
1. Асқазан-ішек жолдарының бітелуі
2. Асқазан-ішек жолдарының абсорбциялық дисфункциясы: ① Қысқа ішек синдромы: аш ішектің кең резекциясы >70%~80%; ② Жіңішке ішек ауруы: иммундық жүйе ауруы, ішек ишемиясы, көптеген ішек фистулалары; ③ Радиациялық энтерит, ④ Ауыр диарея, емделмейтін жыныстық құсу > 7 күн.
3. Ауыр панкреатит: шокты немесе MODS-ті құтқару үшін бірінші инфузия, өмірлік белгілер тұрақты болғаннан кейін, егер ішек параличі жойылмаса және энтеральды қоректенуді толық көтере алмаса, бұл парентеральды қоректендіруге көрсеткіш.
4. Жоғары катаболикалық күй: кең көлемді күйіктер, күрделі күрделі жарақаттар, инфекциялар және т.б.
5. Ауыр тамақтанбау: ақуыз-калория тапшылығының жеткіліксіздігі көбінесе асқазан-ішек жолдарының дисфункциясымен бірге жүреді және энтеральды тамақтануды көтере алмайды.
Қолдау жарамды
1. Күрделі хирургия мен жарақаттың периоперациялық кезеңі: Тамақтану жағдайы жақсы емделушілерге айтарлықтай әсер етпейді. Керісінше, ол инфекциялық асқынуларды арттыруы мүмкін, бірақ ауыр тамақтануы бар науқастар үшін операциядан кейінгі асқынуларды азайтуы мүмкін. Ауыр тамақтанбаған науқастар операциядан 7-10 күн бұрын тамақтануды қажет етеді; Ауыр хирургиялық араласудан кейін 5-7 күн ішінде асқазан-ішек жолдарының жұмысын қалпына келтіре алмайтындар үшін операциядан кейін 48 сағат ішінде емделуші жеткілікті тамақтанғанға дейін парентеральды тамақтануды бастау керек. Энтеральды тамақтану немесе тағамды қабылдау.
2. Энтерокутандық фистулалар: Инфекциялық бақылау және барабар және дұрыс дренаж жағдайында тағамдық қолдау энтерокутандық фистулалардың жартысынан көбінің өзін-өзі емдеуіне мүмкіндік береді және түпкілікті хирургиялық емдеу соңғы емдеуге айналды. Парентеральды тамақтануды қолдау асқазан-ішек сұйықтығының секрециясын және фистула ағынын азайтуы мүмкін, бұл инфекцияны бақылауға, тамақтану жағдайын жақсартуға, емдеу жылдамдығын жақсартуға және хирургиялық асқынулар мен өлімді азайтуға пайдалы.
3. Ішектің қабыну аурулары: Крон ауруы, ойық жаралы колит, ішек туберкулезі және басқа науқастар аурудың белсенді сатысында немесе абдоминальды абсцесспен, ішек фистуласымен, ішек өтімсіздігімен және қан кетумен және т.б., парентеральды тамақтану маңызды емдеу әдісі болып табылады. Ол симптомдарды жеңілдетеді, тамақтануды жақсартады, ішек жолдарын тынықтырады және ішектің шырышты қабығын жөндеуді жеңілдетеді.
4. Ауыр тамақтанбаған ісікпен ауыратын науқастар: Дене салмағы ≥ 10% (қалыпты дене салмағы) жоғалтқан емделушілерге операциядан 7-10 күн бұрын, энтеральды тамақтануға дейін немесе операциядан кейін тамақтануға оралғанға дейін парентеральды немесе энтеральды тамақтануды қолдау керек. дейін.
5. Маңызды мүшелердің жеткіліксіздігі:
① Бауыр жеткіліксіздігі: бауыр циррозы бар емделушілер тамақты жеткіліксіз қабылдау салдарынан теріс тамақтану балансында болады. Бауыр циррозының немесе бауыр ісігінің, бауыр энцефалопатиясының периоперациялық кезеңінде және бауыр трансплантациясынан кейін 1-2 аптадан кейін тамақ іше алмайтын немесе энтеральды тамақтануды ала алмайтындарға парентеральді қоректендірілуі керек.
② Бүйрек жеткіліксіздігі: жедел катаболикалық ауру (инфекция, жарақат немесе көптеген мүшелер жеткіліксіздігі) жедел бүйрек жеткіліксіздігімен біріктірілген, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі диализімен ауыратын, жеткіліксіз тамақтануы бар науқастар және парентеральді тамақтануды қолдауды қажет етеді, өйткені олар тамақ іше алмайды немесе энтеральды тамақтануды қабылдай алмайды. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі кезінде диализ кезінде көктамырішілік қан құю кезінде парентеральді тамақтану қоспасын енгізуге болады.
③ Жүрек және өкпе жеткіліксіздігі: көбінесе ақуыз-энергетикалық аралас тамақтану жеткіліксіздігімен біріктіріледі. Энтеральды тамақтану созылмалы обструктивті өкпе ауруында (COPD) клиникалық жағдайды және асқазан-ішек функциясын жақсартады және жүрек жеткіліксіздігі бар емделушілерге пайдалы болуы мүмкін (дәлелдер жоқ). ӨСОА-мен ауыратын науқастарда глюкозаның майға идеалды арақатынасы әлі анықталған жоқ, бірақ майдың арақатынасын жоғарылату, глюкозаның жалпы көлемін және инфузия жылдамдығын бақылау керек, ақуыз немесе аминқышқылдарымен қамтамасыз ету (кем дегенде lg/кг.д), өкпенің ауыр аурулары бар емделушілерге жеткілікті глютаминді қолдану керек. Альвеолярлы эндотелий мен ішекпен байланысты лимфоидты тіндерді қорғау және өкпе асқынуларын азайту үшін пайдалы. ④Ішек өтімсіздігінің қабынуы: 4-6 аптаға дейін операциядан кейінгі парентеральды тамақтану ішек функциясын қалпына келтіруге және кедергіні жоюға пайдалы.
Қарсы көрсеткіштер
1. Асқазан-ішек қызметі қалыпты, энтеральды тамақтануға бейімделетін немесе 5 күн ішінде асқазан-ішек жолдарының жұмысын қалпына келтіретіндер.
2. Емделмейтін, тірі қалуға үміті жоқ, өлетін немесе қайтымсыз комаға түскен науқастар.
3. Жедел хирургиялық араласуды қажет ететін және хирургиялық араласуға дейін тамақтануды қамтамасыз ете алмайтындар.
4. Жүрек-қан тамырларының жұмысын немесе ауыр зат алмасу бұзылыстарын бақылау қажет.
Тамақтану жолы
Парентеральді қоректендірудің сәйкес бағытын таңдау науқастың қан тамырларының пункция тарихы, веноздық анатомиясы, коагуляция жағдайы, парентеральді қоректенуінің күтілетін ұзақтығы, медициналық көмек көрсету (ауруханаға жатқызылған немесе емделмеген) және негізгі аурудың сипаты сияқты факторларға байланысты. Стационарлық науқастар үшін қысқа мерзімді перифериялық веноздық немесе орталық веноздық интубация ең көп таралған таңдау болып табылады; Ауруханадан тыс жағдайларда ұзақ емделген науқастар үшін перифериялық веноздық немесе орталық веналық интубация немесе тері астына инфузиялық қораптар жиі қолданылады.
1. Перифериялық көктамыр ішіне парентеральді қоректену жолы
Көрсеткіштер: ① Қысқа мерзімді парентеральді қоректендіру (<2 апта), қоректік ерітіндінің осмостық қысымы 1200мОсм/ЛН2О төмен; ② Орталық веноздық катетерге қарсы көрсетілім немесе мүмкін емес; ③ Катетер инфекциясы немесе сепсис.
Артықшылықтары мен кемшіліктері: Бұл әдіс қарапайым және іске асыру оңай, орталық веноздық катетеризацияға байланысты асқынуларды (механикалық, инфекциялық) болдырмайды және флебиттің пайда болуын ерте анықтау оңай. Кемшілігі - инфузияның осмостық қысымы тым жоғары болмауы керек және флебитке бейімді қайталанатын пункция қажет. Сондықтан ұзақ уақыт қолдануға жарамайды.
2. Орталық вена арқылы парентеральды тамақтану
(1) Көрсеткіштер: 2 аптадан астам парентеральды тамақтану және қоректік ерітіндінің осмостық қысымы 1200мОсм/ЛН2О жоғары.
(2) Катетеризация жолы: ішкі мойын венасы, бұғана асты венасы немесе жоғарғы жақтың шеткі венасы арқылы жоғарғы қуыс венаға дейін.
Артықшылықтары мен кемшіліктері: Субклавиялық вена катетерін жылжыту және күту оңай, ал негізгі асқынуы - пневмоторакс. Ішкі мойын венасы арқылы катетеризация мойын қозғалысы мен таңуды шектеді және жергілікті гематоманың, артериялық жарақаттың және катетердің инфекциясының аздап асқынуына әкелді. Перифериялық венадан орталыққа катетеризация (PICC): Бағалы вена бас венаға қарағанда кеңірек және оны енгізу оңай, бұл пневмоторакс сияқты ауыр асқынуларды болдырмайды, бірақ тромбофлебит пен интубация дислокациясының жиілігін және операцияның қиындығын арттырады. Парентеральді тамақтанудың жарамсыз жолдары сыртқы мойын венасы мен сан вена болып табылады. Біріншісінде орынсыз орналасу жоғары болса, екіншісінде инфекциялық асқынулар жоғары.
3. Орталық веналық катетер арқылы тері астына енгізілген катетермен инфузия.
Тамақтану жүйесі
1. Әртүрлі жүйелердің парентеральды тамақтануы (көп бөтелке сериясы, барлығы бір жерде және диафрагмалық қаптар):
①Көп бөтелкедегі сериялық беру: қоректік зат ерітіндісінің бірнеше бөтелкесін араластыруға және «үш жақты» немесе Y-тәрізді инфузиялық түтік арқылы сериялық жіберуге болады. Бұл қарапайым және іске асыру оңай болғанымен, оның көптеген кемшіліктері бар және оны насихаттауға болмайды.
②Жалпы қоректік ерітінді (TNA) немесе барлығы бір (AIl-in-One): Жалпы қоректік ерітіндінің асептикалық араластыру технологиясы барлық парентеральді тамақтанудың күнделікті ингредиенттерін (глюкоза, май эмульсиясы, амин қышқылдары, электролиттер, витаминдер және микроэлементтер) ) пакетте араластырып, содан кейін құйылады. Бұл әдіс парентеральді қоректенуді енгізуді ыңғайлы етеді, ал әртүрлі қоректік заттардың бір мезгілде енгізілуі анаболизм үшін қолайлырақ. Аяқтау Поливинилхлоридті (ПВХ) қаптардың майда еритін пластификаторы белгілі бір уытты реакцияларды тудыруы мүмкін болғандықтан, қазіргі уақытта парентеральді қоректік пакеттердің негізгі шикізаты ретінде поливинилацетат (EVA) қолданылады. ТНҚ ерітіндісіндегі әрбір компоненттің тұрақтылығын қамтамасыз ету үшін дайындық көрсетілген тәртіпте жүргізілуі керек (толығырақ 5 тарауды қараңыз).
③Диафрагма сөмке: Соңғы жылдары парентеральді қоректік ерітіндіге арналған дайын қаптарды өндіруде жаңа технологиялар мен жаңа материалды пластиктер (полиэтилен/полипропилен полимер) қолданылды. Жаңа толық қоректік ерітінді өнімі (екі камералы қап, үш камералы қап) ауруханада дайындалған қоректік ерітіндінің ластану мәселесін болдырмай, бөлме температурасында 24 ай бойы сақталуы мүмкін. Оны әртүрлі тағамдық қажеттіліктері бар емделушілерде орталық вена немесе перифериялық вена арқылы парентеральді тамақтану инфузиясы үшін қауіпсіз және ыңғайлырақ қолдануға болады. Кемшілігі - формуланы дараландыруға қол жеткізу мүмкін емес.
2. Парентеральді қоректендіру ерітіндісінің құрамы
Науқастың тағамдық қажеттіліктері мен зат алмасу қабілетіне сәйкес тағамдық препараттардың құрамын тұжырымдаңыз.
3. Парентеральды қоректендіруге арналған арнайы матрица
Заманауи клиникалық тамақтану пациенттердің төзімділігін арттыру үшін тағамдық құрамдарды одан әрі жақсарту үшін жаңа шараларды қолданады. Тамақтану терапиясының қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін пациенттің иммундық қызметін жақсарту, ішек тосқауылдарын жақсарту және дененің антиоксиданттық қабілетін жақсарту үшін арнайы емделушілерге арнайы тағамдық субстраттар беріледі. Жаңа арнайы тағамдық препараттар:
①Май эмульсиясы: құрылымдық май эмульсиясы, ұзын тізбекті, орташа тізбекті май эмульсиясы және омега-3 май қышқылдарына бай май эмульсиясы және т.б.
②Амин қышқылы препараттары: соның ішінде аргинин, глутамин дипептид және таурин.
Кесте 4-2-1 Хирургиялық науқастардың энергия мен ақуызға қажеттілігі
Науқас жағдайы энергиясы Ккал/(кг.д) ақуыз г/(кг.д) NPC: Н
Қалыпты-орташа жеткіліксіз тамақтану 20~250,6~1,0150:1
Орташа кернеу 25~301,0~1,5120:1
Жоғары метаболикалық стресс 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Жану 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N белокты емес калорияның азотқа қатынасы
Созылмалы бауыр аурулары және бауыр трансплантациясы үшін парентеральды тамақтануды қолдау
Белок емес энергия Ккал/(кг.д) ақуыз немесе амин қышқылы г/(кг.д)
Компенсацияланған цирроз25~35 0,6~1,2
Декомпенсацияланған цирроз 25~35 1,0
Бауыр энцефалопатиясы 25~35 0,5~1,0 (тармақталған тізбекті аминқышқылдарының қатынасын арттыру)
Бауыр трансплантациясынан кейін 25~351,0~1,5
Назар аударуды қажет ететін мәселелер: әдетте ауызша немесе энтеральды тамақтануға артықшылық беріледі; егер ол төзімді болмаса, парентеральды тамақтану қолданылады: энергия глюкозадан [2г/(кг.д)] және орташа ұзын тізбекті май эмульсиясынан [1г/(кг.д) ] тұрады, май калорияның 35~50% құрайды; азот көзі қосынды аминқышқылдарымен қамтамасыз етіледі, ал бауыр энцефалопатиясы тармақталған тізбекті аминқышқылдарының үлесін арттырады.
Жедел бүйрек жеткіліксіздігімен асқынған жедел катаболикалық ауру кезінде парентеральды тамақтануды қолдау
Белок емес энергия Ккал/(кг.д) ақуыз немесе амин қышқылы г/(кг.д)
20~300,8~1,21,2~1,5 (күнделікті диализдегі науқастар)
Назар аударуды қажет ететін мәселелер: әдетте ауызша немесе энтеральды тамақтануға артықшылық беріледі; егер ол төзімді болмаса, парентеральді тамақтану қолданылады: энергия глюкозадан [3~5г/(кг.д)] және май эмульсиясынан [0,8~1,0г/(кг.д) )] тұрады; дені сау адамдардың маңызды емес аминқышқылдары (тирозин, аргинин, цистеин, серин) осы кезде шартты алмастырылмайтын аминқышқылдарына айналады. Қандағы қант пен триглицеридтерді бақылау керек.
Кесте 4-2-4 Жалпы парентеральды қоректендірудің ұсынылатын тәуліктік мөлшері
Энергия 20~30Ккал/(кг.д) [Сумен қамтамасыз ету 1Ккал/(кг.д) үшін 1~1,5мл]
Глюкоза 2~4г/(кг.д) Май 1~1.5г/(кг.д)
Азот мөлшері 0,1~0,25г/(кг.д) Амин қышқылы 0,6~1,5г/(кг.д)
Электролиттер (ересектер парентеральді тамақтану үшін орташа тәуліктік қажеттілік) Натрий 80~100ммоль Калий 60~150ммоль Хлор 80~100ммоль Кальций 5~10ммоль Магний 8~12ммоль Фосфор 10~30ммоль
Майда еритін витаминдер: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Суда еритін витаминдер: B13mgB23,6mgB64mgB125ug
Пантотен қышқылы 15мг ниацинамид 40мг фолий қышқылы 400мгС 100мг
Микроэлементтер: мыс 0,3 мг йод 131 мг мырыш 3,2 мг селен 30~60 мг
Молибден 19 мг Марганец 0,2~0,3 мг Хром 10~20 мг Темір 1,2 мг
Жіберу уақыты: 19 тамыз 2022 ж